ÇÐÀÇÎÊ - ïðèêëàä êîíòðîëüíî¿ êàðòè, àâòîìàòè÷íî çãåíåðîâàíî¿ íà ï³äñòàâ³ äàíèõ ïîïóëÿö³éíîãî êàíöåð-ðåºñòðó
(³íôîðìàö³ÿ íå â³äïîâ³äຠðåàëüíîìó õâîðîìó!)

(**-**-*******)

        ÌÎÇ ÓÊÐÀ¯ÍÈ                             ÌÅÄÈ×ÍÀ ÄÎÊÓÌÅÍÒÀÖIß

                                       Ôîðìà ïåðâèííî¿ îáëiêîâî¿ äîêóìåíòàö¿

Äîíåöüêèé ïðîòèïóõëèííèé öåíòð                       N 030-6/o

Ëîìîíîñîâà 33/43, Êè¿â, 03022                        ÇÀÒÂÅÐÄÆÅÍÎ

                                                  Íàêàç ÌÎÇ Óêðà¿íè          

Êîä çà ªÄÐÏÎÓ 12345678                         N 527 âiä 28/07/2014 ð.

 

 

                          ÐŪÑÒÐÀÖIÉÍÀ ÊÀÐÒÀ     

          õâîðîãî íà çëîÿêiñíå íîâîóòâîðåííÿ N B300427     

 

1.Ï.I.Á. ********* ******** **********                                     

2.Ñòàòü ìóæñêîé    3.Äàòà íàðîäæåííÿ 02/05/1939 Íàöiîíàëüíiñòü Óêðàèíöû    

4.Ìiñöå ïðîæèâàííÿ:ìiñòî       Àäðåñà: ÓË ************* **-**              

Ðàéîí:ã.******, Ïîäðàéîí:*********** ð-í                                   

5.Ìiñöå ðîáîòè, ïîñàäà: äð., çàíÿòûå ïðåèìóùåñòâ.ôèçè÷.òðóäîì              

6.Ãðóïà ïåðâ.îáëiêó äëÿ ïîñòðàæä. âiä ×îðíîá.êàòàñòðîôè :íå ñîñòîèò        

7.Âçÿòèé íà îáëiê 01/12/2013  8.Çíÿòèé ç îáëiêó          

9.Ïðè÷èíà çíÿòòÿ ç îáëiêó:                                        

10.Äàòà ñìåðòi/âèáóòòÿ           

============================================================================

11.ÊËIÍI×ÍÈÉ ÄIÀÃÍÎÇ ÇÍ ùèòîâèäíîé æåëåçû                                 

   Êîä çà ÌÊÕ-10 C73 

12.Äiàãíîç âñòàíîâëåíî: 01/12/2013     13. Äiàãíîç çàðåºñòðîâàíî:01/12/2013

14.Îáñòàâèíè âèÿâëåííÿ: Ïðè äð.âèäàõ ïðîôîñìîòðîâ                          

15.Äå âñòàíîâëåíî äiàãíîç:                                                

16.Ëîêàëiçàöiÿ ïóõëèíè : ùèòîâèäíîé æåëåçû äîëÿ                            

17.Ñòîðîíà óðàæåííÿ    : ñïðàâà                                   

18.Äiàãíîç ïiäòâåðäæåíî: ãèñòîëîãè÷åñêè  

19.Äàòà äîñëiäæåííÿ:27/01/2014 Íîìåð âèñíîâêó:*-****(***-***)              

20.Ìîðôîëîãi÷íèé òèï ïóõëèíè: Ðàê ïàïèëëÿðíûé èíêàïñóëèðîâàííûé            

21.T2          N1b         M0          pT2          pN1a          pM0       

22.Ñòóïiíü äèôô-ííÿ ïóõëèíè/êëiòèííå ïîõîäæåííÿ:                           

23.Ñèðîâàòêîâèé ìàðêåð:                    24. Ôàêòîð ðèçèêó:          

25.Ñòàäiÿ 3

26.Äiàãíîç ïiäòâåðäæåíî                                  Ëiêàð _____________

 

             27. Âiäîìîñòi ïðî ñïåöiàëüíå ëiêóâàííÿ õâîðîãî

┌───────────┬──────────┬──────────┬────────────────────┬──────────┬────────┬─────┐

│ Ëiêóâàâñÿ │Äàòà ïî÷. │ Äàòà çàê.│                    │          │        │     │

│(àìá/ñòàö)/│ëiêóâàííÿ/│ëiêóâàííÿ │Íàéìåíóâàííÿ çàêëàäó│Âèä ëiêóâ.│Õàðàêòåð│Ëiêàð│

│ íå ëiê-ñÿ │äàòà âiäì.│          │                    │          │        │     │

├───────────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼─────┤

│Ñòàöèîíàðíî│20/**/20**│          │Äèñïàíñåð:ã.********│õèðóðãèÿ  │ïî ðàäèê│     │

│           │          │          │Òèðåîèäýêòîìèÿ                                │

│           │          │          │Îðãàí:ùèòîâèäíàÿ æåëåçà                       │

├───────────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼─────┤

│Ñòàöèîíàðíî│28/**/20**│01/**/20**│Äèñïàíñåð:ã.******* │ëó÷åâàÿ/ò │ïî ðàäèê│     │

└───────────┴──────────┴──────────┴────────────────────┴──────────┴────────┴─────┘

 

            28. Âiäîìîñòi ïðî äèñïàíñåðíå ñïîñòåðåæåííÿ çà õâîðèì

┌──────────┬───────────┬──────────────────┬────────────────────┬────────┬────────┐

│Ïðèçíà÷åíî│Äàòà îãëÿäó│   Äå ïðîâåäåíî   │   Ùî âñòàíîâëåíî   │Êëiíi÷íà│  Ëiêàð │

│ ç'ÿâèòèñü│           │                  │                    │  ãðóïà │        │

├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│          │06/**/20** │                  │àìáóëàòîðíûé ïðèåì  │   2    │        │

├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│          │27/**/20** │Äèñïàíñåð:ã.******│ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå│   2    │        │

├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│          │06/**/20** │Äèñïàíñåð:********│àìáóëàòîðíûé ïðèåì  │   2    │        │

├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│          │07/**/20** │Äèñïàíñåð:ã.******│ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå│   2    │        │

└──────────┴───────────┴──────────────────┴────────────────────┴────────┴────────┘

 

                                         âêëàäíèé ëèñòîê äî ôîðìè N 030-6/î

 

 Çàïîâíþºòüñÿ ïðè âèÿâëåííi ó õâîðîãî íàñòóïíîãî çàõâîðþâàííÿ íà çëîÿêiñíå

                  íîâîóòâîðåííÿ àáî íîâîóòâîðåííÿ in situ

 

11.ÊËIÍI×ÍÈÉ ÄIÀÃÍÎÇ ÇÍ æåëóäêà, âûõîäÿùåå çà ïðåäåëû îäíîé èëè áîëåå óòî÷í

   Êîä çà ÌÊÕ-10 C16.8

12.Äiàãíîç âñòàíîâëåíî: 01/12/2014     13. Äiàãíîç çàðåºñòðîâàíî:01/12/2014

14.Îáñòàâèíè âèÿâëåííÿ: Îáðàòèëñÿ ñàì                                     

15.Äå âñòàíîâëåíî äàãíîç: Äèñïàíñåð:***********************.                       

16.Ëîêàëiçàöiÿ ïóõëèíè : ïîðàæ-å íåñê-êèõ ñìåæíûõ îòäåëîâ æåëóäêà          

17.Ñòîðîíà óðàæåííÿ    :                                          

18.Äiàãíîç ïiäòâåðäæåíî: ÊÒ (êîìïüþòåðíàÿ

19.Äàòà äîñëiäæåííÿ:           Íîìåð âèñíîâêó:                             

20.Ìîðôîëîãi÷íèé òèï ïóõëèíè: Íîâîîáðàçîâàíèå çëîêà÷åñòâåííîå              

21.T4          N1          M1          pT           pN            pM        

22.Ñòóïiíü äèôô-ííÿ ïóõëèíè/êëiòèííå ïîõîäæåííÿ:                            

23.Ñèðîâàòêîâèé ìàðêåð:                    24. Ôàêòîð ðèçèêó:          

25.Ñòàäiÿ 4

26.Äiàãíîç ïiäòâåðäæåíî                                  Ëiêàð _____________