ÇÐÀÇÎÊ - ïðèêëàä êîíòðîëüíî¿
êàðòè, àâòîìàòè÷íî çãåíåðîâàíî¿ íà ï³äñòàâ³ äàíèõ
ïîïóëÿö³éíîãî êàíöåð-ðåºñòðó
(³íôîðìàö³ÿ íå â³äïîâ³äຠðåàëüíîìó õâîðîìó!)
(**-**-*******)
ÌÎÇ ÓÊÐÀ¯ÍÈ ÌÅÄÈ×ÍÀ ÄÎÊÓÌÅÍÒÀÖIß
Ôîðìà ïåðâèííî¿ îáëiêîâî¿ äîêóìåíòàö¿
Äîíåöüêèé ïðîòèïóõëèííèé öåíòð N 030-6/o
Ëîìîíîñîâà 33/43, Êè¿â, 03022 ÇÀÒÂÅÐÄÆÅÍÎ
Íàêàç ÌÎÇ Óêðà¿íè
Êîä çà ªÄÐÏÎÓ 12345678 N 527 âiä 28/07/2014 ð.
ÐŪÑÒÐÀÖIÉÍÀ ÊÀÐÒÀ
õâîðîãî íà çëîÿêiñíå íîâîóòâîðåííÿ N B300427
1.Ï.I.Á. ********* ******** **********
2.Ñòàòü ìóæñêîé 3.Äàòà íàðîäæåííÿ 02/05/1939 Íàöiîíàëüíiñòü Óêðàèíöû
4.Ìiñöå ïðîæèâàííÿ:ìiñòî Àäðåñà: ÓË ************* **-**
Ðàéîí:ã.******, Ïîäðàéîí:*********** ð-í
5.Ìiñöå ðîáîòè, ïîñàäà: äð., çàíÿòûå ïðåèìóùåñòâ.ôèçè÷.òðóäîì
6.Ãðóïà ïåðâ.îáëiêó äëÿ ïîñòðàæä. âiä ×îðíîá.êàòàñòðîôè :íå ñîñòîèò
7.Âçÿòèé íà îáëiê 01/12/2013 8.Çíÿòèé ç îáëiêó
9.Ïðè÷èíà çíÿòòÿ ç îáëiêó:
10.Äàòà ñìåðòi/âèáóòòÿ
============================================================================
11.ÊËIÍI×ÍÈÉ ÄIÀÃÍÎÇ ÇÍ ùèòîâèäíîé æåëåçû
Êîä çà ÌÊÕ-10 C73
12.Äiàãíîç âñòàíîâëåíî: 01/12/2013 13. Äiàãíîç çàðåºñòðîâàíî:01/12/2013
14.Îáñòàâèíè âèÿâëåííÿ: Ïðè äð.âèäàõ ïðîôîñìîòðîâ
15.Äå âñòàíîâëåíî äiàãíîç:
16.Ëîêàëiçàöiÿ ïóõëèíè : ùèòîâèäíîé æåëåçû äîëÿ
17.Ñòîðîíà óðàæåííÿ : ñïðàâà
18.Äiàãíîç ïiäòâåðäæåíî: ãèñòîëîãè÷åñêè
19.Äàòà äîñëiäæåííÿ:27/01/2014 Íîìåð âèñíîâêó:*-****(***-***)
20.Ìîðôîëîãi÷íèé òèï ïóõëèíè: Ðàê ïàïèëëÿðíûé èíêàïñóëèðîâàííûé
21.T2 N1b M0 pT2 pN1a pM0
22.Ñòóïiíü äèôô-ííÿ ïóõëèíè/êëiòèííå ïîõîäæåííÿ:
23.Ñèðîâàòêîâèé ìàðêåð: 24. Ôàêòîð ðèçèêó:
25.Ñòàäiÿ 3
26.Äiàãíîç ïiäòâåðäæåíî Ëiêàð _____________
27. Âiäîìîñòi ïðî ñïåöiàëüíå ëiêóâàííÿ õâîðîãî
┌───────────┬──────────┬──────────┬────────────────────┬──────────┬────────┬─────┐
│ Ëiêóâàâñÿ │Äàòà ïî÷. │ Äàòà çàê.│ │ │ │ │
│(àìá/ñòàö)/│ëiêóâàííÿ/│ëiêóâàííÿ │Íàéìåíóâàííÿ çàêëàäó│Âèä ëiêóâ.│Õàðàêòåð│Ëiêàð│
│ íå ëiê-ñÿ │äàòà âiäì.│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼─────┤
│Ñòàöèîíàðíî│20/**/20**│ │Äèñïàíñåð:ã.********│õèðóðãèÿ │ïî ðàäèê│ │
│ │ │ │Òèðåîèäýêòîìèÿ │
│ │ │ │Îðãàí:ùèòîâèäíàÿ æåëåçà │
├───────────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼─────┤
│Ñòàöèîíàðíî│28/**/20**│01/**/20**│Äèñïàíñåð:ã.******* │ëó÷åâàÿ/ò │ïî ðàäèê│ │
└───────────┴──────────┴──────────┴────────────────────┴──────────┴────────┴─────┘
28. Âiäîìîñòi ïðî äèñïàíñåðíå ñïîñòåðåæåííÿ çà õâîðèì
┌──────────┬───────────┬──────────────────┬────────────────────┬────────┬────────┐
│Ïðèçíà÷åíî│Äàòà îãëÿäó│ Äå ïðîâåäåíî │ Ùî âñòàíîâëåíî │Êëiíi÷íà│ Ëiêàð │
│ ç'ÿâèòèñü│ │ │ │ ãðóïà │ │
├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤
│ │06/**/20** │ │àìáóëàòîðíûé ïðèåì │ 2 │ │
├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤
│ │27/**/20** │Äèñïàíñåð:ã.******│ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå│ 2 │ │
├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤
│ │06/**/20** │Äèñïàíñåð:********│àìáóëàòîðíûé ïðèåì │ 2 │ │
├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤
│ │07/**/20** │Äèñïàíñåð:ã.******│ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå│ 2 │ │
└──────────┴───────────┴──────────────────┴────────────────────┴────────┴────────┘
âêëàäíèé ëèñòîê äî ôîðìè N 030-6/î
Çàïîâíþºòüñÿ ïðè âèÿâëåííi ó õâîðîãî íàñòóïíîãî çàõâîðþâàííÿ íà çëîÿêiñíå
íîâîóòâîðåííÿ àáî íîâîóòâîðåííÿ in situ
11.ÊËIÍI×ÍÈÉ ÄIÀÃÍÎÇ ÇÍ æåëóäêà, âûõîäÿùåå çà ïðåäåëû îäíîé èëè áîëåå óòî÷í
Êîä çà ÌÊÕ-10 C16.8
12.Äiàãíîç âñòàíîâëåíî: 01/12/2014 13. Äiàãíîç çàðåºñòðîâàíî:01/12/2014
14.Îáñòàâèíè âèÿâëåííÿ: Îáðàòèëñÿ ñàì
15.Äå âñòàíîâëåíî äàãíîç: Äèñïàíñåð:***********************.
16.Ëîêàëiçàöiÿ ïóõëèíè : ïîðàæ-å íåñê-êèõ ñìåæíûõ îòäåëîâ æåëóäêà
17.Ñòîðîíà óðàæåííÿ :
18.Äiàãíîç ïiäòâåðäæåíî: ÊÒ (êîìïüþòåðíàÿ
19.Äàòà äîñëiäæåííÿ: Íîìåð âèñíîâêó:
20.Ìîðôîëîãi÷íèé òèï ïóõëèíè: Íîâîîáðàçîâàíèå çëîêà÷åñòâåííîå
21.T4 N1 M1 pT pN pM
22.Ñòóïiíü äèôô-ííÿ ïóõëèíè/êëiòèííå ïîõîäæåííÿ:
23.Ñèðîâàòêîâèé ìàðêåð: 24. Ôàêòîð ðèçèêó:
25.Ñòàäiÿ 4
26.Äiàãíîç ïiäòâåðäæåíî Ëiêàð _____________