ЗРАЗОК - приклад контрольної карти, автоматично згенерованої на підставі даних популяційного канцер-реєстру
(інформація не відповідає реальному хворому!)

(**-**-*******)

        МОЗ УКРАЇНИ                             МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦIЯ

                                       Форма первинної облiкової документацї

Донецький протипухлинний центр                       N 030-6/o

Ломоносова 33/43, Київ, 03022                        ЗАТВЕРДЖЕНО

                                                  Наказ МОЗ України          

Код за ЄДРПОУ 12345678                         N 527 вiд 28/07/2014 р.

                          РЕЄСТРАЦIЙНА КАРТА     

          хворого на злоякiсне новоутворення N B300427     

1.П.I.Б. ********* ******** **********                                     

2.Стать мужской    3.Дата народження 02/05/1939 Нацiональнiсть Украинцы    

4.Мiсце проживання:мiсто       Адреса: УЛ ************* **-**              

Район:г.******, Подрайон:*********** р-н                                   

5.Мiсце роботи, посада: др., занятые преимуществ.физич.трудом              

6.Група перв.облiку для постражд. вiд Чорноб.катастрофи :не состоит        

7.Взятий на облiк 01/12/2013  8.Знятий з облiку          

9.Причина зняття з облiку:                                        

10.Дата смертi/вибуття           

============================================================================

11.КЛIНIЧНИЙ ДIАГНОЗ ЗН щитовидной железы                                 

   Код за МКХ-10 C73 

12.Дiагноз встановлено: 01/12/2013     13. Дiагноз зареєстровано:01/12/2013

14.Обставини виявлення: При др.видах профосмотров                          

15.Де встановлено дiагноз:                                                

16.Локалiзацiя пухлини : щитовидной железы доля                            

17.Сторона ураження    : справа                                   

18.Дiагноз пiдтверджено: гистологически  

19.Дата дослiдження:27/01/2014 Номер висновку:*-****(***-***)              

20.Морфологiчний тип пухлини: Рак папиллярный инкапсулированный            

21.T2          N1b         M0          pT2          pN1a          pM0       

22.Ступiнь дифф-ння пухлини/клiтинне походження:                           

23.Сироватковий маркер:                    24. Фактор ризику:          

25.Стадiя 3

26.Дiагноз пiдтверджено                                  Лiкар _____________

             27. Вiдомостi про спецiальне лiкування хворого

┌───────────┬──────────┬──────────┬────────────────────┬──────────┬────────┬─────┐

│ Лiкувався │Дата поч. │ Дата зак.│                    │          │        │     │

│(амб/стац)/│лiкування/│лiкування │Найменування закладу│Вид лiкув.│Характер│Лiкар│

│ не лiк-ся │дата вiдм.│          │                    │          │        │     │

├───────────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼─────┤

│Стационарно│20/**/20**│          │Диспансер:г.********│хирургия  │по радик│     │

│           │          │          │Тиреоидэктомия                                │

│           │          │          │Орган:щитовидная железа                       │

├───────────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼─────┤

│Стационарно│28/**/20**│01/**/20**│Диспансер:г.******* │лучевая/т │по радик│     │

└───────────┴──────────┴──────────┴────────────────────┴──────────┴────────┴─────┘

            28. Вiдомостi про диспансерне спостереження за хворим

┌──────────┬───────────┬──────────────────┬────────────────────┬────────┬────────┐

│Призначено│Дата огляду│   Де проведено   │   Що встановлено   │Клiнiчна│  Лiкар │

│ з'явитись│           │                  │                    │  група │        │

├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│          │06/**/20** │                  │амбулаторный прием  │   2    │        │

├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│          │27/**/20** │Диспансер:г.******│стационарное лечение│   2    │        │

├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│          │06/**/20** │Диспансер:********│амбулаторный прием  │   2    │        │

├──────────┼───────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│          │07/**/20** │Диспансер:г.******│стационарное лечение│   2    │        │

└──────────┴───────────┴──────────────────┴────────────────────┴────────┴────────┘

                                         вкладний листок до форми N 030-6/о

 Заповнюється при виявленнi у хворого наступного захворювання на злоякiсне

                  новоутворення або новоутворення in situ

11.КЛIНIЧНИЙ ДIАГНОЗ ЗН желудка, выходящее за пределы одной или более уточн

   Код за МКХ-10 C16.8

12.Дiагноз встановлено: 01/12/2014     13. Дiагноз зареєстровано:01/12/2014

14.Обставини виявлення: Обратился сам                                     

15.Де встановлено дагноз: Диспансер:***********************.                       

16.Локалiзацiя пухлини : пораж-е неск-ких смежных отделов желудка          

17.Сторона ураження    :                                          

18.Дiагноз пiдтверджено: КТ (компьютерная

19.Дата дослiдження:           Номер висновку:                             

20.Морфологiчний тип пухлини: Новообразование злокачественное              

21.T4          N1          M1          pT           pN            pM        

22.Ступiнь дифф-ння пухлини/клiтинне походження:                            

23.Сироватковий маркер:                    24. Фактор ризику:          

25.Стадiя 4

26.Дiагноз пiдтверджено                                  Лiкар _____________