TNM
Классификация злокачественных опухолей
5-е издание
1997 год

“Мудрым называют того, кто размещает вещи в их истинном порядке” - Томас Акина
* * *
В 5-м издании классификации TNM большинство опухолевых локализаций остались неизменными, по сравнению с 4-м изданием, или содержат минимальные изменения, в соответствии с основным принципом поддержания стабильности классификации во времени.
Изменения и дополнения отражают новую прогностическую информацию, а также новые методы оценки прогностических факторов. Некоторые изменения появились в Дополнении к TNM (1993) в качестве предложений. Последовавшая поддержка дала право включения их в классификацию. Основные изменения следующие:
•	Классификация карциномы носоглотки была пересмотрена в ответ на потребности радиологов, и фактически является результатом международных совместных усилий с рядом специалистов из Азии, которые имеют огромный опыт работы с этим заболеванием.
•	Классификация опухолей яичка была пересмотрена для внедрения прогностического сывороточного маркера в группировку по стадиям таким способом, чтобы сохранить идентичность анатомических факторов, но увеличить при этом прогностическое значение классификации. Она также может послужить моделью того, как использовать неанатомические прогностические факторы, не затеняя при этом исходные строительные кирпичики TNM. Она также является результатом работы международной группы исследователей.
•	Аналогичным образом, новая классификация трофобластических опухолей использует уровни хорионического гонадотропина в моче (hCG) и длительность заболевания для модификации анатомических факторов при определении конечной “стадии”. Она является результатом стадирования по FIGO.
•	Включена новая классификация для фаллопиевых труб, она является идентичной FIGO классификации. Кроме того, как продолжение усилий по поддержке идентичности FIGO и TNM классификаций, были одобрены модификации FIGO в классификацию вульвы и шейки матки.
•	Классификация опухолей мозга, одобренная в 4-м издании, была исключена из 5-го издания, поскольку не подтвердилась ее полезность для прогнозирования исхода заболевания. Размер опухоли оказался намного менее важным, чем гистологический тип опухоли и ее расположение. Сильными прогностическими факторами также считаются возраст больного, его функциональный и неврологический статус и объем резекции.
•	Классификация педиатрических опухолей была исключена вследствие многообразия подходов к этим опухолям. Для интересующихся этой темой имеются классификации, используемые группами совместных исследований.
•	Изменения в классификации урологических опухолей: простаты, мочевого пузыря, яичка и почки отражают новые достижения в этой области и интересы урологов.
Так же как и 4-е издание, вся классификация TNM, опубликованная Международным противораковым союзом (МПС, UICC),  а именно - критерии, условные знаки, группировка по стадиям – идентична опубликованной Американским объединенным раковым комитетом (AJCC). Это является результатом нашего устремления иметь только один стандарт и отражением объединенных усилий всех национальных комитетов разработки TNM для достижения единообразия в этой сфере.
Во избежание неясности или двусмысленности МПС предлагает пользователям классификации указывать год публикации (или  номер издания) той классификации, которая была использована, при ссылке на нее.
Комитет прогностических факторов TNM приветствует комментарии от всех лиц, использующих классификацию.
Основные правила, применяемые ко всем локализациям:
1.	Все случаи должны быть микроскопически подтверждены. Любые случаи, не имеющие такого подтверждения, описываются отдельно.
2.	Каждый случай характеризуется двумя классификациями, а именно:
(a)	клиническая классификация (до-лечебная клиническая классификация), обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на данных, полученных до лечения. Эти данные получают путем врачебного осмотра, из снимков, эндоскопии, биопсии, хирургического исследования или других соответствующих исследований.
(b)	патологическая классификация (пост-хирургическая гистологическая классификация), обозначаемая рTNM. Она основывается на данных, полученных до лечения, дополненных или модифицированных дополнительными сведениями, обнаруженными при хирургическом вмешательстве и из патогистологического исследования. Патологическая оценка первичной опухоли (рT) содержит в себе информацию о резекции первичной опухоли или биопсии, достаточной для оценивания наивысшего значения индекса рT. Патологическая оценка регионарных лимфоузлов (рN) содержит в себе информацию об удаленных лимфоузлах, пригодную для утверждения об отсутствии регионарных метастазов в лимфоузлах (рN0) и достаточную для оценки высшего значения индекса рN. Патологическая оценка отдаленных метастазов (рМ) подразумевает их микроскопическое исследование.
3.	После определения значений индексов T, N, M и/или рT, рN, рM их можно сгруппировать в стадии. Как индексы TNM, так и стадия, однажды установленные, должны оставаться неизменными в медицинской документации. Клиническая стадия существенно важна для выбора и оценки лечения, в то время как патологическая стадия дает наиболее точные данные для прогнозной оценки и расчета конечного результата.
4.	Если имеется сомнения относительно правильности индексов T, N или M, к которым должен быть отнесен данный конкретный случай, то нужно выбирать наименьшее значение индекса (соответствующее наименьшему развитию опухоли).
5.	В случае наличия нескольких одновременных опухолей в одном органе, классифицируют опухоль с наибольшим Т, а множественность или количество опухолей указывают в скобках, например: Т2(m) или Т2(5). При одновременных двусторонних поражениях парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно. У опухолей щитовидной железы, печени, фаллопиевых труб и яичников множественное поражение отображается в индексе Т.
6.	Определения значений индексов TNM и группировки по стадиям могут быть раздвинуты или расширены или сделаны более подробными, в то время как основополагающие рекомендуемые определения не изменяются. Например, любое значение T, N или M может быть разделено на подгруппы.
Группировка по стадиям
Классификация по системе TNM успешно выполняет приемлемо точное описание и регистрацию очевидного анатомического распространения заболевания. Четыре степени значения Т, три – индекса N и два – индекса М составляют 24 варианта описания опухоли. Для целей сведения в таблицы и анализа, за исключением очень больших выборок данных, необходимо сжать эти варианты в удобное количество групп TNM-стадий.
Рак in situ выделен в стадию 0; случаи заболевания с отдаленными метастазами (за исключением определенных локализаций, напр.: папиллярная и фолликулярная карцинома щитовидной железы) – в стадию 4.
Группирование принято так, чтобы гарантировать, насколько это возможно, большую или меньшую однородность каждой группы в отношении выживаемости, а также то, что показатели выживаемости этих групп для каждой локализации были различны.
Для патологической группировки по стадиям если для патологического исследования было удалено количество ткани, достаточное для оценки Т и N индексов, то М1 может быть либо клиническим (сМ1) либо патологическим (рМ1). Тем не менее, если только отдаленный метастаз был подтвержден микроскопически, то классификация является патологической (рМ1) и  стадия является патологической.
Изменения:
•	губа и полость рта: 
-	описание индекса pN0 – обязательное исследование 6 или 10 и больше л/узлов (дальше даже не буду упоминать подобные отличия!)
-	стадия 4 разбита на 4А, 4В, 4С
•	ротоглотка и гортаноглотка:
-	описание значений индексов Т
-	стадия 4 разбита на 4А, 4В, 4С
•	носоглотка:
-	описание значений индексов Т
-	описание значений индексов N
-	описание индекса pN0
-	новая отдельная группировка по стадиям, при этом индекс Т2 разделен на Т2а и Т2в, причем комбинация Т2вN1М0 ушла во 2 стадию (из 3)
-	стадия 4 разбита на 4А, 4В, 4С
•	гортань, максиллярный синус:
-	описание значений индексов Т
-	описание индекса pN0
-	стадия 4 разбита на 4А, 4В, 4С
•	слюнные железы:
-	описание значений индексов Т
-	описание индекса pN0
-	изменилась группировка по стадиям
•	щитовидная железа:
-	описание индекса pN0
-	изменилась группировка по стадиям у папиллярных и фолликулярных карцином в возрасте 45 лет и старше
•	пищевод:
-	описание регионарных л/узлов
-	описание значений индексов N
-	описание индекса pN0
-	изменилась группировка по стадиям: добавлены 3А и 3Б, изменилась 4 
•	тонкий кишечник: 
-	описание индекса pN0 – обязательное исследование 6 или 10 и больше л/узлов
•	толстый кишечник и прямая кишка: 
-	описание значений индексов N1 и N2, исключен N3 
-	и из-за этого модифицированы стадии 3 и 4
-	описание индекса pN0
•	анус и анальный канал: 
-	описание индекса pN0
•	печень: 
-	описание индекса Т4
-	описание индекса pN0
-	стадия 3 разбита на 3А, 3В
•	желчный пузырь, внепеченочные протоки, фатеров сосочек: 
-	описание индекса pN0
•	поджелудочная железа: 
-	описание значений индексов Т
-	описание значений индексов N1
-	описание индекса pN0
-	изменилась группировка по стадиям
•	легкие: 
-	описание индекса Т4
-	описание индекса М1
-	описание индекса pN0
-	изменилась группировка по стадиям: введены стадии 1А, 1Б, 2А, 2В, изменилась 3В
•	мягкие ткани: 
-	добавились индексы Т1а, Т1в, Т2а, Т2в
-	изменилась группировка по стадиям 
•	карцинома кожи, меланома кожи: 
-	описание индекса pN0
•	молочная железа: 
-	добавилось описание индекса Т1mic
-	описание индекса Т4d 
•	вульва: 
-	описание индекса pN0
-	добавились индексы Т1а, Т1в 
-	из-за этого появились стадии 1А и 1В
•	влагалище: 
-	описание индекса N1
-	исчез индекс N2
-	стадия 4А
-	
•	шейка матки: 
-	описание индекса pN0
-	индексы Т1а1, Т1а2
-	добавились индексы Т1в1, Т1в2 
-	появились стадии 1А1, 1А2 и 1В1, 1В2
•	тело матки, яичники: 
-	описание индекса pN0
•	добавлена совершенно новая классификация для фаллопиевых труб, трофобластических опухолей
•	предстательная железа:
-	применима теперь только для аденокарциномы, переходноклеточная карцинома классифицируется как опухоль мочеиспускательного канала
-	описание индексов Т2а, Т2в
-	добавились индексы Т3а, Т3в
-	изменился индекс N1, исчезли индексы N2, N3
-	исчез индекс рТ1
-	изменилась группировка по стадиям
•	совершенно изменилась классификация  яичка
•	почки:
-	описание индексов Т1, Т2
-	описание индексов N1, N2
•	мочевой пузырь:
-	описание индексов Т2, Т3, Т4
-	изменилась группировка по стадиям: 2 и 3
•	мочеиспускательный канал:
-	применима и для карциномы уретры, и для переходноклеточной карциномы предстательной железы, и предстательной части канала
-	описание индексов Т 
-	описание индекса N1
-	исчез индекс N2
-	добавились стадии 0а, 0is
•	меланома радужной оболочки глаза:
-	описание индексов Т3, Т4